leonardokurebayashi

A famigerada lesão de Stener

Wed, 27 Sep 2023 13:44:41 GMT

Lesão de Stener vs Polegar do Esquiador vs Polegar do Gamekeeper

O presente artigo trará informações importantes para compreensão e diferenciação das lesões acima descritas. Apesar de envolverem a mesma estrutura, o ligamento colateral ulnar (LCU) da metacarpofalangeana do polegar, tais lesões possuem características distintas e formas de tratamento diferentes.

As dúvidas mais frequentes dos pacientes são :

Onde está esse ligamento?
Como é feito o diagnóstico?
Se eu não fizer nada, a lesão de Stener vai se resolver sozinha?
Se eu tiver de operar, a recuperação será muito longa?
Após a cirurgia, meu polegar voltará ao normal?
O que será feito na cirurgia da lesão de Stener?

A leitura do presente artigo tem a intenção de responder tais questionamentos e trazer mais informações acerca dessa lesão.

A primeira colocação em relação a este artigo se refere ao epônimo "Lesão de Stener". Ela foi assim denominada em homenagem a um cirurgião suíço chamado Bertil Stener, que descreveu a íntima relação do ligamento colateral ulnar e a aponeurose do músculo adutor do polegar, em 1962 (Lucerna e Rehman, 2023). Na ocasião, Bertil Stener descreveu não somente a anatomia ligamentar mas também descreveu o tratamento para tal lesão. A partir desse dado histórico, podemos começar a discutir essa temida lesão.

Lesão de Stener. Representação esquemática das estruturas anatômicas: M - Metacarpo; FP - Falange proximal; LCU - Ligamento Colateral Ulnar; LCR - Ligamento Colateral Radial.

Lesão de Stener. Representação esquemática das estruturas anatômicas: M - Metacarpo; FP - Falange proximal; LCU - Ligamento Colateral Ulnar; LCR - Ligamento Colateral Radial. Na imagem, desenhei em minha mão a posição das estruturas ósseas e ligamentares envolvidas na lesão. Para não poluir a imagem, não está representada a aponeurose do músculo adutor do polegar.Parágrafo Novo

Lesão aguda do ligamento colateral ulnar ("Polegar do esquiador")

As lesões do ligamento colateral ulnar na metacarpofalangeana do polegar são comuns, principalmente em atletas que manuseiam bolas ou esquiadores . Entretanto, no Brasil, observamos essa lesão em praticantes de outras modalidades, tais como o ciclismo, futebol, patins, skate e lutas (jiu jitsu e judô) . Geralmente, o paciente apresenta uma história de queda durante prática esportiva e, ao apoiar a mão no chão, cai sobre o polegar e o mesmo sofre um trauma com desvio radial / abdução do polegar . Em minha prática clínica, nem sempre o mecanismo de trauma é de alta energia. Por exemplo, pacientes já se apresentaram em meu consultório referindo trauma no polegar ao tentar realizar uma parada de mão (" plantar bananeira ") ou mesmo tentar levantar uma criança.

Representação esquemática de mecanismo de trauma do ligamento colateral ulnar envolvendo queda sobre o polegar e trauma em desvio radial/abdução do polegar.Parágrafo Novo

Em 1953, Moberg e Stener descreveram uma taxa de incidência de lesão do ligamento colateral ulnar 10x maior do que o ligamento colateral radial . O termo "Lesão do esquiador" ou "Polegar do esquiador" se deve ao fato de que o mecanismo de trauma em praticantes de ski pode envolver a queda enquanto a pessoa segura o bastão do ski . Devido à posição do polegar ao segurar o bastão, o polegar é forçado em abdução, levando a lesão do ligamento colateral ulnar e possivelmente outras estruturas, como a cápsula articular dorsal e a placa volar.

Observe a posição do polegar ao segurar o bastão do ski ou mesmo o bastão para caminhada. Quando o paciente cai, o bastão tende a permanecer fixo no chão e o polegar pode ser forçado em abdução abruptamente, causando lesão do ligamento colateral ulnar do polegar, na articulação metacarpofalangeana.Parágrafo Novo

Nesse tipo de lesão, o mais comum é ocorrer a avulsão distal do ligamento colateral ulnar , no seu ponto de inserção na base da falange proximal . Mas as lesões também podem ser intra substanciais ou mesmo em sua origem (no metacarpo).

Os estudos biomecânicos mostram que quando somente um dos ligamentos é lesionado, a falange proximal tende a rodar no sentido palmar (volar) no lado lesionado, com o ligamento oposto intacto servindo como eixo de rotação. Portanto, ao existir uma lesão do ligamento colateral ulnar, a falange proximal tende a rotacionar em supinação sobre o eixo do ligamento colateral radial intacto . O inverso é verdadeiro, quando há lesão do ligamento colateral radial isolada, a falange proximal tende a pronar em relação ao metacarpo.

Esse conhecimento é fundamental para que o cirurgião compreenda que a lesão causa uma alteração em diversos planos e explica a origem de possíveis complicações pós-operatórias, caso o desvio rotacional não seja corrigido e incongruência articular, predispondo dor pós operatória e degeneração articular (osteoartrose precoce).

Diversos padrões de fraturas podem estar associados às lesões do ligamento colateral ulnar. Uma fratura avulsão da base ulnar da falange proximal no ponto de inserção do ligamento é o padrão mais comum. Tipicamente, esse fragmento é pequeno e inclui uma pequena quantidade de superfície articular. De acordo com o Green's (8th ed):

" Se o fragmento envolve mais de 10% da superfície articular e está desviado ≥ 2 mm (com incongruência articular), poderá haver indicação de fixação cirúrgica do mesmo ".

Radiografia evidenciando avulsão de fragmento articular da base da falange proximal; representação esquemática de uma fratura avulsão do metacarpo e da base da falange proximal.Parágrafo Novo

Entretanto, há uma grande discussão acerca das fraturas avulsões de fragmentos pequenos, minimamente desviados ou não desviados. A maioria dos serviços recomenda imobilização com tala gessada, mas, um artigo publicado por Dinowitz et al . (1997) mostrou que 100% dos pacientes com fraturas avulsões de fragmentos diminutos e com desvio < 2 mm apresentaram queixa de dor após o tratamento conservador e acabaram sendo submetidos a tratamento cirúrgico posteriormente .

Lesão de Stener

Cerca de 200.000 casos de lesão de ligamento colateral ulnar na metacarpofalangeana do polegar ocorrem por ano . Entretanto, nem todas apresentam retração e interposição da aponeurose do músculo adutor do polegar. Essa é a grande diferença entre o "Polegar do esquiador" e a "Lesão de Stener" . No caso da lesão ligamentar aguda, sem interposição tecidual, trata-se de um polegar do esquiador.

De acordo com Lucerna e Rehman (2023), as lesões de Stener ocorrem entre 64 a 87% das rupturas completas do ligamento colateral ulnar do polegar . Devido a interposição da aponeurose do músculo adutor do polegar, que age como uma barreira separando as extremidades ligamentares rompidas, o ligamento não consegue cicatrizar corretamente.

Como Jonathan Tresley et al. (2017) sintetizaram ao abordar o assunto:

" In short, a Stener lesion is UCL [Ulnar Collateral Ligament] that is torn, displaced and entrapped ".

Dr Bertil Stener (1920-1999) nasceu em 19 de março de 1920 em uma cidade no interior de Gothenburg, na Suíça. Contribuiu imensamente com a metodologia cirúrgica de tumores ósseos e de partes moles, chegando a permanecer em cirurgias que duravam de 30 a 40 horas. Praticante de tênis, era fluente em inglês, alemão, francês e espanhol. Recebeu inúmeros prêmios e tributos pela sua contribuição médica (Lark et al., 2016).

Sobre a lesão de Stener, há uma passagem emblemática no livro referência de cirurgia de mão (Green's 8th ed) que diz o seguinte:

" He [Stener] concluded that without contact at the site of rupture, ligament healing would be impossible and would result in ulnar laxity regardless of the period of immobilization "

Ou seja, por haver um tecido interposto no local onde o ligamento colateral ulnar deveria cicatrizar, poderemos manter o polegar imobilizado o tempo que for e o processo de cicatrização não ocorrerá adequadamente. Portanto, o tratamento para lesão de Stener é cirúrgico.

Representação da lesão do ligamento colateral ulnar da metacarpofalangeana do polegar e retração do mesmo, com interposição da aponeurose do músculo adutor impedindo que o ligamento cicatrize em sua topografia correta (Lesão de Stener).

Lesão de Stener. Representação esquemática de um polegar DIREITO sendo submetido a um estresse progressivo. A) Relação normal do ligamento colateral ulnar (LCU) coberto pela aponeurose do adutor do polegar. B) Ao ser submetido a um estresse radial (abdução), o ligamento colateral radial (LCR) tem sua tensão reduzida e a aponeurose desliza distalmente, expondo a parte proximal do LCU. C) Com o passar do limite de resistência do LCU, o mesmo rompe em sua inserção (geralmente em sua porção distal). D) Com o reposicionamento da articulação, observa-se a interposição da aponeurose do músculo adutor do polegar. Se o mesmo não for reposicionado cirurgicamente, não haverá cicatrização ligamentar adequada e a articulação permanecerá instável ao estresse lateral (Green's 8th ed).

Outra representação esquemática da lesão de Stener, com o coto do ligamento colateral ulnar retraído proximalmente e interposição da aponeurose do músculo adutor do polegar (Mahajan e Rhemrev, 2013).

Sinais e sintomas da lesão de Stener

Geralmente, os pacientes com a lesão de Stener apresentam alguns sinais e sintomas:

Dor no local do ligamento lesionado
Equimose (mancha arroxeada)
Edema na borda ulnar da articulação metacarpofalangeana

Diagnóstico da lesão de Stener

O exame físico minucioso e comparativo será crucial para o diagnóstico preciso. A maioria dos cirurgiões de mão utiliza um ou mais dos critérios abaixo:

> 30° de frouxidão do lado ulnar da articulação metacarpofalangeana quando realizado estresse radial com a articulação EM EXTENSÃO ;
> 40° de frouxidão quando a articulação EM FLEXÃO ;
> 15° de frouxidão quando comparado com o polegar contralateral ;
Ausência de "end point" ao realizar estresse em valgo;

Uma observação anatômica e clínica relevante: o teste em flexão é mais relevante para lesões completas, pois a placa volar provê estabilidade lateral substancial quando a articulação encontra-se em extensão completa.

Radiografias do polegar (incidências póstero anterior, lateral e oblíqua) devem ser realizadas para descartar fraturas-avulsões ou fraturas condilares. Além disso, na incidência em perfil, se for possível observar uma subluxação volar da falange proximal, pode-se inferir que houve lesão da cápsula articular dorsal ou lesão do tendão extensor.

Apesar de muito debatido, mantenho a premissa dos autores do Green's (8th ed) de que as radiografias com estresse não se mostraram muito eficazes no diagnóstico e conduta:

"We have not found stress radiographs helpful in the diagnosis or treatment algorithm"

E corroboro com a máxima, em relação a essa lesão: o diagnóstico da lesão do ligamento colateral ulnar permanece primariamente clínico!

"A diagnosis of a torn UCL [Ulnar Collateral Ligament] remains primarily a clinical diagnosis"

Mais uma vez, essa passagem demonstra a importância da avaliação feita pelo especialista de maneira cautelosa e precisa.

Exames complementares

Além da radiografia já descrita previamente, o uso da Ressonância Magnética e da Ultrassonografia receberam grande atenção e valorização no diagnóstico da lesão de Stener, nos últimos anos.

No caso da ressonância, alguns estudos relatam sensibilidade de 96% e especificidade de 95%, mas apresenta maiores custos. Já a ultrassonografia, apresentou acurácia que variou de 81 a 100% em alguns estudos. Mas a grande crítica acerca desse exame é o fato de ser um exame operador dependente (depende da experiência do médico radiologista).

Ao meu ver, o exame acrescenta inúmeras informações mas não substitui o exame físico. Além disso, a maior parte dos pacientes não consegue realizar o exame tão rapidamente por uma série de questões relacionadas aos laboratórios e planos de saúde, o que pode levar a um retardo no diagnóstico e no tratamento. Baskies e Lee (2009) demonstraram que 90% dos pacientes com ruptura completa do LCU tratados com reparo primário dentro de 3 semanas apresentaram resultados bons para excelentes, independente do método de reparo cirúrgico. E a apresentação tardia levava a uma cirurgia maior / mais extensa, com um resultado final pobre.

Tratamento da lesão do LCU

Lucerna e Rehman (2023) descreveram as formas de tratamento baseadas na classificação da lesão:

Tipo 1: Rotura parcial ou fratura avulsão minimamente desviada → Imobilização
Tipo 2: Rotura do LCU com retração menor que 3 mm → Imobilização
Tipo 3: Rotura do LCU com retração maior que 3 mm → Geralmente há falha com a imobilização e a maioria dos pacientes necessitam de reparo cirúrgico
Tipo 4: Lesão de Stener → Requer cirurgia em todos os casos

Ao analisar o livro referência de cirurgia de mão (Green's 8th ed), notamos que a lesão completa do ligamento colateral ulnar, mesmo com retração < 3 mm, também possui indicação cirúrgica. O resultado seria mais previsível e a recuperação tenderia a ser mais rápida. Como o autor do capítulo 8 diz: " Operative intervention is recommended for repair of complete tears as a more predictable and perhaps quicker path to recovery ".

Caso seja instituído o tratamento conservador, o tempo de imobilização será de 4 semanas de uso contínuo , seja com tala gessada antebraquiopalmar envolvendo o polegar, seja com órtese. A intenção é imobilizar a articulação metacarpofalangeana e manter a interfalangeana livre.

Após esse período, é recomendado o uso adicional de órtese por mais 2 semanas , enquanto se introduz os exercícios de reabilitação.

É recomendado evitar atividades intensas que envolvam o uso do polegar ao longo dos próximos 3 meses após a lesão .

Uma observação importante feita pelo Dr. Jeffrey Yao e que corroboro com minha experiência clínica é de que é muito comum o paciente referir dor na região ulnar da articulação metacarpofalangeana por 6 meses ou mais após a lesão, mesmo não havendo instabilidade no exame físico.

" It is common for patients to have a degree of aching pain on the ulnar side of the MP joint for 6 or more months after the injury despite having no laxity on examination " (Jeffrey Yao, M.D.).

Órtese de plástico termomoldável feita sob medida para imobilização da articulação metacarpofalangeana.

Cirurgia para Lesão de Stener

A técnica a ser utilizada para reparo do ligamento colateral ulnar depende, em parte, do local onde a lesão ocorreu, no ligamento. Lesões intrasubstanciais são menos comuns e historicamente têm sido tratadas com sutura direta do ligamento, com ou sem tecido autólogo. O local mais comum de lesão é a avulsão distal da base da falange proximal, havendo indicação de reposicionamento e fixação do ligamento até sua inserção óssea utilizando variadas técnicas, que incluem sutura tipo " pull-out " ou âncoras ósseas .

Será realizada uma incisão linear ou do tipo " Lazy S " para exposição da lesão, proteção dos ramos superficiais do nervo radial e abertura da aponeurose do músculo adutor do polegar. A articulação será inspecionada em busca de fragmentos articulares ou cartilaginosos e os mesmos deverão ser removidos, se soltos.

Após reinserção ou reparo ligamentar, deve-se realizar um estresse radial na articulação metacarpofalangeana para testar a estabilidade do reparo. Se estável, a cápsula dorsoulnar deve ser aproximada e a aponeurose do adutor, suturada.

Uma outra técnica de tratamento inclui o uso de uma fibra sintética para aumentar a força de resistência do reparo, chamada de técnica " Internal brace ". Geralmente, é utilizado uma fita não absorvível de 1.5 mm além de duas âncoras com características peculiares descritas como " Pitchfork-shaped suture anchors ", que são inseridas na base da falange proximal e no colo do metacarpo, nos pontos de origem e inserção do LCU. A vantagem dessa técnica é o aumento da estabilidade imediata, permitindo reabilitação precoce (dentro de 1 semana do pós operatório). Apesar de inúmeros cirurgiões de mão terem adotado tal estratégia com entusiasmo e bons resultados no curto prazo, vale ressaltar que nenhum estudo clínico já foi publicado analisando sua eficácia e potenciais complicações.

Passos cirúrgicas para reinserção do ligamento colateral ulnar, na lesão de Stener. 1) Abdução da falange para máxima visualização da articulação (como um livro aberto). Nesse momento será realizada irrigação articular com soro fisiológico e a busca por lesões associadas. 2) Identificação do sítio de inserção do ligamento colateral, também chamado de "footprint". Deverá ser realizada uma perfuração para introdução da âncora, se atentando para inserção mais volar para prevenção de subluxação rotatória da articulação. 3) Inserção da âncora, que pode ser flexível ou metálica. 4) Utilização das âncoras para posicionamento da porção avulsionada do ligamento.

Expectativas pós operatórias

A reabilitação deve ser precoce, sob orientação e cuidados de um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional. Características comuns pós operatórias incluem:

Desconforto vago e maior sensibilidade na borda ulnar da articulação que pode persistir por até 1 ano ;
Recuperação da amplitude de movimento do polegar de 80 a 90% comparado ao lado não lesionado (na articulação metacarpofalangeana)
Recuperação completa dos movimentos da interfalangeana do polegar, na maior partes dos casos;
Discreta perda de força de preensão palmar e movimento de pinça , com comprometimento de 5 a 10%;
Liberação completa para atividades cotidianas com 3 meses da cirurgia ;
Esportes de contato costumam ser liberados a partir do 4° mês da cirurgia ;
Desmame da órtese entre a 6ª e 10ª semana de pós operatório .

Complicações da lesão de Stener

A apresentação tardia e diagnóstico retardado da lesão de Stener influencia de modo direto nos resultados clínicos e retarda o retorno às atividades do paciente. Caso não seja diagnosticada ou não seja tratada adequadamente, a lesão de Stener pode levar a:

Dor crônica no polegar
Instabilidade articular
Osteoartrite / osteoartrose
Neuropraxia do nervo sensitivo radial
Instabilidade recorrente
Rigidez da interfalangeana e metacarpofalangeana após a cirurgia

Polegar de Gamekeeper

O termo " Gamekeeper's thumb " (polegar do encarregado da caça) foi utilizado pela primeira vez em 1955 , por CS Campbell , cirurgião ortopedista que identificou uma lesão ocupacional nos polegares de encarregados de caça escoceses . Eles sacrificavam coelhos caçados realizando um movimento de estrangulamento utilizando o polegar e dedo indicador, com estresse em valgo de forma repetitiva. Essa lesão contínua levava a uma instabilidade crônica na articulação metacarpofalangeana (Hung et al. , 2023).

Imagem história evidenciando o mecanismo de trauma no polegar dos encarregados de caça escoceses ("Gamekeeper's thumb") que levava a uma lesão crônica do ligamento colateral ulnar na metacarpofalangeana do polegar.

Atualmente, as causas de instabilidade crônica do ligamento colateral ulnar (LCU) incluem:

Lesão aguda de LCU não tratada
Falha no reconhecimento da lesão de Stener
Atenuação progressiva do ligamento

O paciente com instabilidade crônica apresenta queixa de dor, edema e sensação de fraqueza ao utilizar o polegar . A dor e sensação de instabilidade tende a ser exacerbada ao realizar movimento de pinça, carga com mecanismo torcional (como abrir tampas de garrafas ou frascos ) ou ao segurar objetos maiores como garrafas .

Tipos de esforços prejudicados quando o paciente apresenta lesão do ligamento colateral ulnar, muitas vezes com o paciente referindo queda do objeto devido a sensação de instabilidade.

O exame físico dos pacientes com instabilidade crônica do LCU é similar ao dos pacientes com lesão aguda, entretanto, é considerado menos desafiador, principalmente porque o paciente apresenta menor intensidade de dor durante os testes e a instabilidade costuma ser muito mais evidente .

Estresse em valgo no polegar normal (polegar esquerdo) e no lado lesionado (polegar direito). Observe a instabilidade grosseira na articulação metacarpofalangeana e ausência de "end point".Parágrafo Novo

Dentre as opções de tratamento, estão o reparo utilizando tecidos remanescentes locais, reconstrução com enxerto de tendão autólogo, " internal brace " ou fusão articular (artrodese metacarpofalangeana) , a depender da presença de doença degenerativa. Cabe ao cirurgião de mão decidir qual estratégia cirúrgica será utilizada, assim como qual enxerto será utilizado (palmar longo, extensor próprio do indicador, flexor radial do carpo, extensor radial longo do carpo, extensor do dedo mínimo, extensor longo do hálux ou abdutor longo do polegar).

Expectativas pós operatórias

Tipicamente, a estabilidade do polegar é recuperada após a reconstrução ligamentar. Entretanto, Glickel (2002) fez algumas considerações relevantes que devem ser ressaltadas antes de se propor a reconstrução ligamentar ao paciente:

2/3 dos pacientes não costumam apresentar dor no pós-operatório e 1/3 apresenta uma queixa de dor leve e ocasional ;
Aproximadamente 80% do movimento da articulação metacarpofalangeana é recuperada , assim como mais de 90% da interfalangeana ;
Perda discreta de força de pinça e sensação de fraqueza no polegar.

E o próprio autor menciona que a satisfação geral dos pacientes é alta:

"The overall satisfaction rate among patients who have had the procedure is high ".

CONCLUSÃO

A lesão do ligamento colateral ulnar da articulação metacarpofalangeana do polegar deve ser diagnosticada precocemente e conduzida de maneira apropriada, ou as sequelas funcionais poderão ser catastróficas.

Considerando que o diagnóstico é clínico, a avaliação imediata feita por um cirurgião de mão capacitado será decisiva para o manejo correto. Quando indicada a cirurgia, a opção pelas formas de tratamento deverá ser esclarecida e decidida em conjunto com o paciente. Por isso, consulte seu especialista de cirurgia de mão para o diagnóstico preciso e conduta acertada.

Referências bibliográficas

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Green's Operative Hand Surgery, 8th ed. Elsevier, 2022
Lucerna A, Rehman UH. Stener Lesion. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541004/
Lark ME, Maroukis BL, Chung KC. The Stener Lesion: Historical Perspective and Evolution of Diagnostic Criteria. Hand (N Y). 2017 May;12(3):283-289. doi: 10.1177/1558944716661999. Epub 2016 Jul 28. PMID: 28453338; PMCID: PMC5480664.
Mahajan M, Rhemrev SJ. Rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb - a review. Int J Emerg Med. 2013 Aug 12;6(1):31. doi: 10.1186/1865-1380-6-31. PMID: 23938194; PMCID: PMC3765347.
https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma
Baskies MA, Lee SK. Evaluation and treatment of injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67(1):68-74. PMID: 19302060.
Hung CY, Varacallo M, Chang KV. Gamekeeper's Thumb. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499971/
Glickel SZ. Thumb metacarpophalangeal joint ulnar collateral ligament reconstruction using a tendon graft. Tech Hand Up Extrem Surg. 2002 Sep;6(3):133-9. doi: 10.1097/00130911-200209000-00006. PMID: 16520611.

Quebrei o punho! E agora?

leo.kure@gmail.com (Leonardo Kurebayashi) — Mon, 18 Sep 2023 19:24:01 GMT

Fratura de extremidade distal do rádio

O presente artigo é de extrema importância, pois abordaremos a fratura mais comum do membro superior , com incidência de 16 a cada 10.000 pessoas . Um cirurgião de mão capacitado, deve dominar todas as opções de tratamento para as fraturas e tem como objetivo restabelecer a função do membro afetado com a menor quantidade possível de complicações.

O que ainda permanece em discussão, nos tempos atuais, é qual tipo de fratura realmente requer intervenção cirúrgica. Inúmeras pesquisas continuam em andamento, com análise radiográfica automatizada e uso de inteligência artificial mas, em minha opinião, nada substitui a avaliação criteriosa do cirurgião especialista de mão. O paciente deve ser visto como um todo e não somente como um membro fraturado.

Em minha prática clínica costumo analisar diversos fatores para definir o melhor plano de tratamento, de modo individualizado: idade, funcionalidade do membro afetado, dominância do membro (destro, canhoto ou ambidestro), presença de comorbidades, qualidade óssea (osteoporose), prática de atividade física (especialmente em atletas de alto rendimento), desejo e expectativas do paciente, riscos cirúrgicos e, por fim, o tipo de fratura .

Caminhando nesse sentido, Kreder et al. (2005) postularam: " ... [It] is neither the fixation nor the implant [that] dictates the outcome but the ability of the surgeon to meet the goal of satisfactory reduction with the least invasive procedure possible. "

Sinais e sintomas. Como suspeitar que houve fratura do punho?

Após o trauma no punho, o paciente poderá apresentar:

Dor (de intensidade variável)
Edema (inchaço)
Deformidade no punho
Equimose (mancha arroxeada)
Piora da dor ao realizar movimentos no punho e na mão

Típica deformidade em baioneta com encurtamento axial radial e desvio dorsal (Green's 8th ed).

O exame físico deverá ser minucioso para descartar a presença de feridas abertas no sítio da fratura, sugerindo fratura exposta . A inspeção da pele é importante, dado que a maioria das exposições ósseas ocorrem na região volar ulnar do punho. Além disso, se mostra necessário descartar uma possível síndrome do túnel do carpo aguda (descrita em até 20% dos casos) , devido a compressão abrupta do nervo mediano, localizado próximo dos locais mais comumente fraturados.

A radiografia de punho será crucial na avaliação inicial do paciente, sendo necessário as incidências póstero-anterior, perfil e oblíqua. Diversos parâmetros serão utilizados pelo cirurgião de mão para analisar a gravidade da fratura, sendo a radiografia do membro contralateral necessária em algumas situações. Da mesma forma, a Tomografia Computadorizada poderá se mostrar útil para avaliação de traços articulares, cominuição, depressão articular ou traço se estendendo para a articulação radioulnar distal.

Parâmetros básicos radiológicos utilizados nas radiografias. A - Tilt volar, B - Inclinação radial, C - Variância ulnar.

Parâmetros radiográficos na incidência em perfil.

Epidemiologia

De acordo com Rockwood & Green (9th ed), a fratura distal de rádio possui uma distribuição bimodal : fraturas envolvendo alta energia em homens jovens e baixa energia em mulheres idosas . Exemplos comuns dessa distribuição incluem homens jovens se envolvendo em acidentes automobilísticos ou vítimas de trauma durante prática de atividades esportivas e mulheres idosas apresentando queda da própria altura.

O principal fator de risco para a fratura de punho é a densidade mineral óssea baixa , que também é um fator preditor para futuras fraturas.

Hsu et al . (2023), mencionam os seguintes fatores de risco:

Baixa densidade mineral óssea
Gênero feminino
Raça branca
História familiar
Menopausa precoce

Lesões associadas

Muitos pacientes com fratura da extremidade distal do rádio possuem lesões associadas, tais como:

Lesão ligamentar (radiocarpal e intercarpal)
Lesão do complexo fibrocartilaginoso triangular
Lesões condrais (da cartilagem articular)
Fratura de ossos do carpo
Lesões neurovasculares
Lesões de partes moles (principalmente em fraturas expostas)

Estabilidade da fratura

O tratamento de uma fratura instável com gesso possui alta taxa de falha , evoluindo com perda do comprimento radial, mal alinhamento carpal ou perda da congruência articular. Por definição, algumas fraturas são inerentemente instáveis, como as fraturas cisalhantes desviadas, fraturas cominutas (fragmentadas), fraturas articulares impactadas, fraturas-luxações ou lesões combinadas com cominuição metafisária.

Um dos clássicos critérios preditor de estabilidade foi descrito por Lafontaine et al. (1989), que definiram fatores de risco associados à perda da redução . Os critérios são os seguintes:

Fratura da ulna associada
Desvio dorsal > 20°
Idade > 60 anos
Cominuição dorsal
Traço de fratura articular radiocarpal

Lafontaine recomendou que pacientes com 3 ou mais dos 5 parâmetros apresentavam fatores de instabilidade relevantes, devendo o tratamento cirúrgico ser considerado em estágio precoce .

Classificação das fraturas

O uso de epônimos na medicina é bem comum. Trata-se de uma palavra que se usa para designar algo a partir do nome do criador. No caso das fraturas de punho, muitos autores criaram classificações que levam seus nomes, o que pode dificultar a vida dos pacientes. Em minha visão, o uso dos termos pode facilitar a comunicação entre os especialistas além de trazer à tona a história da medicina e sua evolução.

Como o Magnus Tägil outrora afirmou: " As always, the history is a great tool to understand how, why and where the contemporary treatment concepts originate from, and in particular to understand that the knowledge of today is not the end but rather a part of a continuous and incremental development of a knowledge and understanding ".

Algumas das classificações mais comumente utilizadas são: Frykman, Melone, AO/OTA, Mayo, Fernandez e Medoff.

Classificação de Frykman.

Classificação de Mayo.

Classificação de Melone.

Avaliação no pronto-atendimento

As fraturas desviadas devem ser submetidas a uma manobra de redução fechada na tentativa de alinhamento da fratura. Para esse procedimento, os ortopedistas e cirurgiões de mão costumam realizar um bloqueio analgésico local, mas outras opções também são descritas na literatura, como a sedação ou bloqueio de Bier. Após a redução, o membro será imobilizado e uma nova série radiográfica deverá ser realizada com intuito de avaliar a qualidade da redução.

Caso a fratura esteja dentro dos critérios radiográficos aceitáveis, após a manobra de redução, o paciente deverá ser avaliado semanalmente nas primeiras 2 semanas. Se houver perda da redução nesse período ou se a redução não for bem sucedida no momento da fratura, a intervenção cirúrgica poderá ser recomendada.

Um dos critérios radiográficos mais importantes a ser analisado consiste no mal alinhamento carpal e análise do eixo axial . De acordo com diversos estudos publicados por McQueen et al. (1996), a falha na restauração do alinhamento carpal no plano sagital pode ser considerado o fator preditivo mais importante na deterioração funcional, tanto em questões funcionais quanto em termos de recuperação de força.

Mal alinhamento carpal existe quando o eixo longitudinal do capitato e do rádio realizam intersecção fora dos limites dos ossos do carpo.

Radiografia em perfil evidenciando (a) parâmetros utilizados para avaliar a presença de mal alinhamento radiocarpal e (b) fratura deslocada evidenciando mal alinhamento radiocarpal (Ng e McQueen, 2011).

Outra alternativa para analisar a presença do mal alinhamento carpal é o método da caixa radial (" Radial box "). O centro do capitato deve estar contido dentro de uma caixa definida pela cortical volar e dorsal do rádio, em uma incidência do tipo perfil verdadeiro do punho.

Técnicas cirúrgicas

1) Redução fechada e osteossíntese

a) Fixação percutânea com hastes / pinos

É uma opção ideal para fraturas extra articulares redutíveis de modo fechado (sem necessidade de incisão cirúrgica e exposição do foco de fratura). Pode ser utilizada em fraturas sem cominuição metafisária e quando há boa qualidade óssea.New Paragraph

Diferentes técnicas de fixação percutânea de fratura de rádio. A) Hastes metálicas inseridas através do processo estilóide do rádio. B) Hastes metálicas cruzadas através da borda radial e ulnar do fragmento, fixando-o na diáfise do rádio. C) Técnica intrafocal descrita por Kapandji.

O procedimento é realizado no centro cirúrgico , geralmente sob bloqueio anestésico e guiado por radioscopia. Os riscos da técnica incluem lesão de tendões extensores e lesão de nervos sensitivos, particularmente ao inserir as hastes no processo estilóide do rádio.

A técnica de Kapandji inicialmente descrita como " double intrafocal wire fixation " é muito útil em fraturas extra articulares simples sem cominuição volar. A técnica é muito útil para redução temporária da fratura mas em algumas situações, pode ser utilizada como síntese definitiva. Foi originalmente descrita com uso de 02 fios de Kirschner, um na borda radial e outro a 90° do primeiro. Benoist e Freeland (1995) descreveram o uso de um terceiro fio de Kirschner na topografia da coluna medial.

A) Um fio de Kirschner é introduzido no foco da fratura em direção radial para ulnar. Quando o fio atinge o córtex ulnar do rádio, é utilizado para elevar o fragmento radial e restabelecer a inclinação radial. Um segundo fio é introduzido 90° ao primeiro de modo similar, para corrigir e manter o " tilt " volar. B) Introdução de um terceiro fio de Kirschner, como descrito por Benoist.

b) Fixador externo

Compõe uma das alternativas no arsenal do cirurgião de mão, geralmente utilizado em casos complexos, como fraturas expostas, cominutas graves ou em pacientes politraumatizados.
O fixador externo pode ser utilizado como fixação temporária , otimizando as condições para um posterior procedimento definitivo. O conceito por trás da fixação externa é o uso da ligamentotaxia para redução da fratura. Muitos dos fragmentos ósseos permanecem conectados a ligamentos e partes moles e, uma vez que o comprimento do membro é restaurado, esses ligamentos conseguem tracionar os fragmentos e mantê-los reduzidos .

Representação esquemática de fixador externo no punho.

2) Redução aberta e osteossíntese

Placa volar / dorsal
Técnica fragmento específico
Placa de distração (" Distraction plating technique " ou " Spanning plate ")

A placa volar se tornou a forma padrão de tratamento de maioria das fraturas distais de rádio, podendo ser utilizada tanto para fraturas articulares quanto não articulares. Quando bem manuseada, possui a capacidade de manter a redução de fraturas com desvio inicial dorsal, volar ou mesmo com deslocamento radial do fragmento distal.

A placa e os parafusos bloqueados possuem diversas vantagens:

Redução anatômica do córtex volar facilitar a restauração do comprimento radial, inclinação e tilt volar;
Ao evitar dissecção de fragmentos dorsais, há uma tendência de preservar o suprimento vascular dos fragmentos dorsais;
Quando utilizada uma placa bloqueada, há menor necessidade de uso de enxerto ósseo;

A classificação de Fernandez é muito eficaz para o planejamento cirúrgico. Vamos utilizá-la para guiar os próximos passos.

Classificação de Fernandez para fraturas distais de rádio.

Fernandez tipo II - Fraturas cisalhantes

As fraturas cisalhantes são inerentemente instáveis por conta das altas forças deformantes, evoluindo de modo desfavorável no tratamento conservador;
O fragmento distal geralmente se encurta e migra em sentido palmar, levando a uma subluxação carpal e mal alinhamento da articulação radioulnar distal.

Exemplos de fraturas cisalhantes volares da extremidade distal do rádio. Nota-se um aumento da distância anteroposterior.

A falha na fixação e manutenção da redução do fragmento volar pode levar a uma subluxação carpal pós-operatória, necessitando de revisão da osteossíntese. Em caso de fragmentos pequenos, < 15 mm, a maioria das placas volares são inadequadas para capturar o fragmento da faceta do semilunar. Ademais, se houver avanço da placa além da borda volar do rádio, aumenta-se o risco de ruptura de tendões flexores. Mas se essa solução intraoperatória for necessária, a remoção precoce da placa será fortemente indicada.

Existe uma variação de fratura cisalhante descrita como " Chauffeur's fracture ". A maioria dessas fraturas podem ser estabilizadas de forma percutânea com parafusos canulados, fios de Kirschner entre outras técnicas. Entretanto, se o fragmento estilóide radial apresentar deslocamento proximal e radial, há uma grande possibilidade de ruptura do ligamento escafossemilunar. Se houver suspeita, há indicação absoluta de análise de tal ligamento de forma artroscópica.

Fratura de Chauffeur foi assim denominada em referência a uma lesão observada em motoristas de automóveis de primeira geração, cuja ignição era realizada por uma manivela na sua parte frontal e a mesma poderia colidir sobre a borda lateral do punho, causando esse tipo de lesão.

Fernandez tipo III - Fraturas compressivas articulares

As fraturas tipo "die-punch" são causadas por um trauma axial que causa uma depressão da superfície articular, geralmente na coluna intermediária;
A redução da fratura de modo preciso está indicada para obtermos resultados ótimos;
A gravidade da fratura intra articular pode ser difícil de julgar somente pela radiografia, havendo indicação da tomografia computadorizada .

Sequência de imagens na avaliação inicial, radioscopia intra operatória antes da cirurgia, durante a manobra de redução com utilização de um " Freer " e após a fixação da fratura (osteossíntese). A estratégia cirúrgica utilizada envolveu, além da placa e parafusos, o uso de um parafuso canulado introduzido pela borda radial do punho, cuja função foi sustentar o fragmento articular.

Fernandez tipo IV - Fratura avulsão ou fratura luxação radiocarpal

Luxação radiocarpal com um pequeno fragmento avulsionado, por definição, está relacionada a uma ruptura volar e/ou dorsal dos ligamentos extrínsecos radiocarpais estabilizadores e vão, se não forem meticulosamente reparados, progredir para uma deformidade translacional volar ou dorsal
O tratamento consiste na redução anatômica e fixação estável do processo estilóide do rádio e dos fragmentos avulsionados dorsais e volares; os ligamentos volares são reparados e âncoras serão utilizadas se houver necessidade; da mesma forma, parafusos canulados, fios de Kirschner e bandas de tensão podem ser utilizados, dependendo da preferência e experiência do cirurgião

Fernandez tipo V - Fratura combinada / complexa (Alta energia)

São os tipos mais complexos de fraturas, geralmente relacionados a mecanismos de envolvendo alta energia;
Em alguns centros médicos, o tratamento estagiado é recomendado, utilizando inicialmente fixador externo ou " Spanning plate " com ou sem reconstrução secundária;
Muitas vezes, mais de uma via cirúrgica será necessária, com exposição volar e dorsal, liberação do nervo mediano, utilização de enxerto ósseo devido a cominuição metafisária e combinação de diferentes técnicas cirúrgicas: fixador externo, interno ou fixação fragmento específico

Fixação fragmento específica

O termo fixação fragmento específico não se refere a um tipo específico de implante mas sim ao conceito do uso de dois ou mais implantes de baixo perfil posicionados estrategicamente ao longo das colunas do rádio distal, fixando individualmente os fragmentos ;
A classificação fragmento-específica foi baseada na teoria das colunas no rádio, introduzida por Robert Medoff . De acordo com ele, existem 5 fragmentos principais no rádio:

Processo estilóide do rádio
Parede dorsal
Fragmento articular impactador
Canto dorso-ulnar
Arco volar

Fragmentos definidos por Robert Medoff.

Indicações para técnica fragmento-específica:

Fraturas articulares
Fraturas complexas
Fraturas multifragmentares
Fraturas cisalhantes
Fraturas-luxações
Fratura volar ulnar com subluxação carpal

Fixação de fratura de fragmento da borda volar utilizando técnica com "volar buttress pin", ultrapassando o limite de material de síntese ("watershed line").

Placa dorsoulnar para fraturas envolvendo o fragmento dorso ulnar não redutível e fixável com placa volar.

Placa de distração ("Distraction plating technique" ou "Spanning plate")

A fratura deve ser reduzida e fixada provisoriamente, antes da montagem da placa de distração;
As depressões intraarticulares, fragmentos volares e dorsoulnares não estão conectados com ligamentos extrínsecos e provavelmente não serão desimpactados através da distração e o princípio de ligamentotaxia;
Após redução de tais fragmentos, uma placa de distração será utilizada fixando, preferencialmente a base do 2 metacarpo (mas o 3° metacarpo também pode ser utilizado);
A placa deve ficar abaixo dos tendões extensores passando através do local fraturado;
O antebraço deve ser supinado 60° durante o processo de fixação e deve-se evitar distração radiocarpal e mediocarpal excessiva;
Proximalmente, a placa deve ser fixada com o mínimo de três parafusos bicorticais e parafusos bloqueados devem ser preferidos em ossos osteoporóticos.

Placa de distração ou "Spanning plate". Um parafuso adicional ou fio de Kirschner pode ser utilizado para redução do fragmento articular, através ou por fora da placa. Na imagem (C), posição alternativa de placa de baixo perfil 2.4 mm abaixo do 2 compartimento dorsal e fixada no 2° metacarpo.

Conclusão

A fratura distal do rádio é a mais comum do membro superior. Deve ser muito bem conduzida ou a sequela funcional poderá ser catastrófica.

Quando cirúrgico, a opção por cada uma das estratégias cirúrgicas dependerá de inúmeros fatores. Por isso, consulte seu especialista de cirurgia de mão para o diagnóstico preciso e conduta acertada.

Referências bibliográficas

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Green's Operative Hand Surgery, 8th ed. Elsevier, 2022
Rockwood and Green's fractures in adults. 9th ed. Wolters Kluwer, 2020
Benoist LA, Freeland AE. Buttress pinning in the unstable distal radial fracture. A modification of the Kapandji technique. J Hand Surg Br. 1995;20(1):82-96
Hsu H, Fahrenkopf MP, Nallamothu SV. Wrist Fracture. 2023 Aug 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29763147.
Lafontaine M, Hardy D, Delince P. Stability assessment of distal radius fractures. Injury, 1989;20(4):208-210
https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/metacarpals

A fratura da pessoa nervosa

leo.kure@gmail.com (Leonardo Kurebayashi) — Wed, 28 Jun 2023 18:13:17 GMT

Um dia de fúria

Os saudosistas se lembrarão do filme de 1993 estrelado por Michael Douglas e dirigido por Joel Schumacher. Após uma sequência de decepções, o personagem passa por um colapso mental e perde a compostura, causando destruição por onde passa. Inúmeros pacientes passam por situações estressantes na vida pessoal ou no trabalho e, num momento de fúria, acabam desferindo um soco contra a mesa, a porta, a parede ou algum adversário durante prática esportiva , como uma forma de direcionamento dos seus sentimentos represados. Geralmente, o arrependimento é imediato, principalmente após descobrirem que feriram outra pessoa ou que fraturaram a mão.

A maioria dos pacientes com esse tipo de lesão são do sexo masculino e podem apresentar uma fratura denominada de Fratura do Boxeador ( Boxer's Fracture ) .

A Fratura do Boxeador / Fratura de Boxer é muito comum e geralmente envolve do 4° e 5° metacarpos. Sua nomenclatura pode ser considerada imprópria uma vez que esse tipo de fratura raramente ocorre em boxeadores profissionais . Os mesmos possuem uma técnica correta e dificilmente fraturam a mão dessa maneira ao desferir um soco.

Esse tipo de fratura ocorre quando a pessoa, com o punho cerrado, acerta um objeto rígido e o colo do metacarpo fratura com uma angulação de ápice dorsal. A deformidade típica ocorre por 2 motivos (Green's 8th ed):

O impacto ocorre no dorso da cabeça do metacarpo e causa cominuição da superfície palmar do colo do metacarpo;
As forças dos músculos intrínsecos da mão, que cruzam a articulação metacarpofalangeana, agem flexionando a porção distal do metacarpo fraturado.

Hussain et al. (2020) afirmam que, mundialmente, esse tipo de fratura é a mais típica nos setores de emergência ortopédica . De todas as fraturas de mão, 33% envolvem os metacarpos, sendo a maioria delas localizadas no 5° metacarpo. As características dos pacientes com esse tipo de lesão são:

Predominantemente do sexo masculino (92% das vezes) (Altizer, L. 2006);
Pico de incidência por volta dos 22 anos (Greer et al. , 1999);
Muitos pacientes estão embriagados na hora do incidente;
Se o motivo da fratura for uma crise de raiva ou descontrole, o paciente costuma ter dificuldade em admitir o mecanismo de trauma ;
Muitos referem que a fratura ocorreu após uma queda ;
Se a lesão ocorreu durante uma briga, podem haver outras lesões importantes associadas como, por exemplo, ferimentos por mordedura humana;
Existe uma alta taxa de recorrência .

No momento do trauma, o paciente pode ouvir um estalo e notar a rápida formação de inchaço (edema) ao redor do local fraturado. O paciente pode notar uma deformidade na borda ulnar da mão, com o desaparecimento da 4ª e/ou 5ª junta da mão associado ao quadro de dor.

Cuidados imediatos para a fratura do boxeador

Para conforto do paciente, o paciente deve evitar movimentar a mão , principalmente no local fraturado. A mão deve ficar elevada para reduzir o edema e a crioterapia (aplicação de gelo) deve ser iniciada imediatamente.

Será fundamental buscar a avaliação do especialista que, invariavelmente, solicitará uma série radiográfica da mão lesionada. Geralmente, as incidências necessárias são a antero-posterior (AP), oblíqua e perfil. Em alguns casos, poderá ser necessária a tomografia computadorizada .

Unindo o exame físico com os exames de imagem, o cirurgião de mão poderá classificar o padrão da fratura em:

Aberta ou fechada
Intra articular ou Extra articular
Oblíqua
Espiral
Transversa
Cominuta

O exame físico será crucial para determinar a presença de lesões na pele causadas por mordedura humana (também denominado de " fight bites " que são lesões causadas pelos dentes da pessoa agredida, voluntária ou involuntariamente), além do status neurovascular, presença de pseudo garra e desvio rotacional.

Mordedura humana ("fight bites")

A saliva humana contém aproximadamente um bilhão de bactérias por mililitro ( Green's 8th ed). Pode conter vírus transmissíveis, como HIV, vírus da hepatite B e C, tétano e herpes simplex (Harrison, 2009). Devido à alta morbidade desse tipo de lesão, deve ser avaliado precocemente por um cirurgião de mão, especialmente, por conta do risco de infecção local.

Em um estudo publicado em 2009, por Mark Harrison, 421 pacientes vítimas de mordedura humana foram avaliados. As características desses pacientes eram as seguintes:

75% dos pacientes eram homens ;
44% dos pacientes tinham idade entre 16 e 25 anos ;
Apenas 18% dos pacientes foram avaliados pelo especialista ;
17% dos pacientes não receberam antibioticoterapia .

As áreas mais comumente lesionadas são a cabeça do 3° e 4° metacarpos da mão dominante. Conforme a figura, é possível observar que a lesão causada pelos dentes pode penetrar além da pele, estruturas mais profundas, colocando-as em risco de infecção.

A abordagem cirúrgica precoce é fundamental e inclui exposição ampla da ferida para exploração do tendão extensor, cápsula articular e estruturas ósseas adjacentes.

Deve ser realizada coleta do material para culturas além de limpeza intensa com soro fisiológico. Os tecidos necróticos devem ser removidos e, quando houver lesão óssea, pode haver necessidade de curetagem óssea. A lesão é deixada aberta e a antibioticoterapia endovenosa deve ser introduzida, com cobertura para Staphylococcus , Streptococcus e, principalmente, Eikenella corrodens . Avaliação periódica será crucial para definir se haverá necessidade de novas abordagens cirúrgicas.

Tanto o paciente quanto o médico devem se atentar ao fato de que esse tipo de ferimento costuma ser muito mais grave do que a apresentação inicial sugere.

Opções de tratamento para a fratura do boxeador

Diversas técnicas cirúrgicas são descritas para o tratamento de uma fratura de colo do metacarpo, desde redução aberta e osteossíntese com placa até fixação percutânea com hastes metálicas. Mas é importante ressaltar que a grande maioria das fraturas de colo do metacarpo pode ser efetivamente tratada de modo não cirúrgico.

A literatura recomenda levar diversos fatores em consideração para decisão acertada.

Indicações absolutas de tratamento cirúrgico

Fraturas expostas
Desvio rotacional resultando em sobreposição dos dedos*
Pseudogarra significativa (hiperextensão da articulação metacarpofalangeana e flexão da articulação interfalangeana proximal devido a instabilidade e encurtamento da fratura), resultando em disfunção

Outros fatores importantes na decisão cirúrgica

Dedo envolvido

- Raios mais ulnares toleram maiores graus de angulação devido à maior mobilidade da articulação carpometacarpal

- Múltiplos raios afetados são mais difíceis de serem manejados de modo não cirúrgico

Grau de desvio da fratura

- Alguns autores defendem que o 5° raio tolera até 70° de desvio enquanto os dedos radiais toleram apenas 10 a 15° de desvio

Quantidade de encurtamento ósseo

- Na ausência de pseudogarra, alguns estudos mostram que o paciente tolera até 1 cm de encurtamento

Fatores relacionados ao paciente

- Alguns pacientes requerem ou necessitam de retorno mais rápido para o trabalho ou esporte

- Os fatores de risco do paciente devem ser levados em consideração, quanto ao risco cirúrgico

Opções de tratamento: Tratamento Conservador vs Cirúrgico

Tratamento Conservador (Não cirúrgico)

Através da manobra de Jahss , a fratura pode ser reduzida e realizada a imobilização. Lembrando que o quinto dedo não deve nunca ser imobilizado na "Posição de Jahss" com ambas articulações flexionadas 90° (metacarpofalangeana e interfalangeana proximal). O dedo deve ser imobilizado na posição de intrínseco-plus ou, de acordo com estudos recentes, em posição estendida.

2 . Tratamento cirúrgico

Existem diferentes opções cirúrgicas como a redução fechada e fixação percutânea, com a disposição anterógrada, retrógrada ou transversa, com uma haste metálica simples ou múltiplas hastes, sendo a extremidade das hastes mantidas expostas ou sepultadas. É impossível falarmos de tratamento cirúrgico e não mencionar Foucher que descreveu a técnica de " Bouquet ", que utiliza 3 fios metálicos após confecção de orifícios na região proximal do metacarpo fraturado.

Outra alternativa de tratamento é a redução aberta e fixação da fratura, seja com hastes metálicas, placas e parafusos ou mesmo parafusos intramedulares. Do ponto de vista biomecânico, as placas se mostraram superiores no quesito rigidez e estabilidade quando comparado com fios metálicos e parafuso intramedular. Entretanto, há risco de rigidez articular e aderência tendínea por conta da presença da placa proeminente no dorso do metacarpo, que pode levar à necessidade de remoção da placa.

A técnica de parafuso intramedular é menos invasiva e foi descrita pela primeira vez em 2010, por Boulton et al . A técnica é minimamente invasiva e consiste em realizar uma incisão sobre o tendão extensor, no nível da articulação metacarpofalangeana, introduzir um fio guia e um parafuso intramedular de modo retrógrado. A fixação é rígida o suficiente para permitir movimentação ativa precoce , além de haver mínima dissecção de partes moles, menor risco de aderência tendínea, ausência de proeminência de material de síntese e ausência do risco de infecção das hastes expostas .

Em uma meta-análise realizada em 2019, Beck et al . avaliaram 169 pacientes e os resultados foram surpreendentes: 100% de união da fratura, 96% de recuperação de força de preensão palmar, 86° de flexão da articulação metacarpofalangeana e poucas complicações descritas. A crítica acerca de tal técnica cirúrgica é a violação articular por conta do acesso para introdução do parafuso. Mas a literatura não mostrou evidências de que esse ponto de introdução do parafuso traga malefícios ou prejuízos funcionais.

Em uma publicação de 2013, após análise tomográfica, foi comprovado que há apenas 12% de contato entre a base da falange proximal e o ponto de entrada do parafuso, dada a sua introdução dorsal (mesmo com a articulação metacarpofalangeana em completa extensão).

Sequência de imagens evidenciando fratura de colo do 5° metacarpo, desvio rotacional do 5° raio, redução da fratura com uso de parafuso intramedular (3 incidências intraoperatórias) e resultados clínicos no 5° dia pós operatório. O processo de reabilitação precoce permitiu que o paciente retomasse suas funções laborais e esportivas de modo mais rápido. Evoluiu com recuperação total da amplitude de movimento, força de preensão palmar e destreza para tocar seus instrumentos musicais.

Os trabalhos publicados por Francisco del Piñal foram de grande contribuição para a análise da técnica com parafusos intramedulares e sua divulgação. Em um estudo envolvendo 69 fraturas (del Piñal et al. , 2015), os autores foram enfáticos em indicar a técnica nos seguintes casos:

Fraturas transversas
Fraturas oblíquas diafisárias curtas

Quanto maior o grau de cominuição ou obliquidade da fratura, maior a dificuldade da realização da técnica, muitas vezes exigindo variações da técnica original.

Contra-indicações absolutas incluem:

Fraturas na presença de cartilagem fisária
Presença de infecção local
Não recomendada para fraturas oblíquas longas ou quando não se consegue contato parcial nas corticais diafisárias

Conclusão

Não deixe seu nível de estresse chegar ao máximo a ponto de ter um dia de fúria. A própria literatura médica refere que os pacientes com fratura do boxeador (Boxer's fracture) podem apresentar problemas para controle de sua raiva, além de altas taxas de recorrência.

Por isso, caso algum incidente ocorra, lembrar que existem diversas formas de tratamento para fraturas do colo do metacarpo.

Referências bibliográficas:

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Green's Operative Hand Surgery, 8th ed. Elsevier, 2022
Hussain MH, Ghaffar A, Choudry Q, Iqbal Z, Khan MN. Management of Fifth Metacarpal Neck Fracture (Boxer's Fracture): A Literature Review. Cureus. 2020 Jul 28;12(7):e9442.
Altizer L. Boxer's fracture. Orthop Nurs. 2006 Jul-Aug;25(4):271-3; quiz 274-5.
Greer SE, Williams JM. Boxer's fracture: an indicator of intentional and recurrent injury. Am J Emerg Med. 1999 Jul;17(4):357-60.
Harrison M. A 4-year review of human bite injuries presenting to emergency medicine and proposed evidence-based guidelines. Injury. 2009 Aug;40(8):826-30
Boulton CL, Salzler M, Mudgal CS. Intramedullary cannulated headless screw fixation of a comminuted subcapital metacarpal fracture: case report. J Hand Surg Am. 2010 Aug;35(8):1260-3.
https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/metacarpals
del Piñal F, Moraleda E, Rúas JS, de Piero GH, Cerezal L. Minimally invasive fixation of fractures of the phalanges and metacarpals with intramedullary cannulated headless compression screws. J Hand Surg Am. 2015 Apr;40(4):692-700.

Quais são as possíveis complicações da cirurgia para Síndrome do Túnel do Carpo?

Wed, 10 May 2023 18:48:03 GMT

O que é a síndrome do túnel do carpo?

Trata-se da síndrome compressiva periférica de membro superior mais prevalente (Green's 8th ed), afetando de 4,9 a 7,1% da população. Foi inicialmente relatada em 1854, sendo a primeira descrição de liberação cirúrgica do ligamento carpal transverso em 1933, por Learmonth (Karl et al. , 2016).

Os sintomas da síndrome do túnel do carpo incluem parestesia e/ou dormência no território do nervo mediano (polegar, indicador, dedo médio e borda radial do anular), sendo a exacerbação dos sintomas no período noturno considerada quase patognomônica para a doença.

Leia mais sobre Síndrome do Túnel do Carpo .

A cirurgia para descompressão do túnel do carpo possui altos índices de sucesso (80 a 90%). Entretanto, isso significa que 10 a 20% dos pacientes operados poderão apresentar falhas no tratamento cirúrgico.

A habilidade de avaliar competentemente e manejar tais complicações são essenciais para o cirurgião de mão. Eis uma divisão arbitrária para facilitar a linha de raciocínio e manejo adequado dessa condição:

Possíveis complicações

Diagnóstico incorreto
Manejo não operatório inadequado
Complicações cirúrgicas (técnica aberta ou endoscópica)

1. Diagnóstico incorreto

Uma afirmação de impacto publicada num artigo da Neurosurgical Focus (Henkin et al. , 1997) alega que, apesar da maior parte dos artigos afirmarem que a principal complicação cirúrgica é a liberação incompleta do ligamento carpal transverso, o erro mais prevalente no manejo da Síndrome do Túnel do Carpo seria o diagnóstico errado .

Para o diagnóstico preciso, o cirurgião de mão deve considerar a história detalhada do paciente e realizar um exame físico completo de membro superior e coluna cervical. Além disso, exames complementares podem se mostrar úteis no estadiamento da doença e nos diagnósticos diferenciais.

O exame físico pode incluir diversos testes: Phalen, Tinel, Durkan, avaliação de sensibilidade com monofilamentos de Semmes-Weinstein, " Scratch Collapse Test " (descrito por Susan Mackinnon em 2008), além da análise da musculatura intrínseca da mão em busca de atrofia de musculatura intrínseca da mão. É de fundamental importância a análise isolada dos músculos Flexor Longo do Polegar, Flexor Profundo do 2° dedo e Flexor Radial do Carpo , em busca de uma possível " Síndrome Lacertus"* , que causa sintomas muito similares ao da Síndrome do Túnel do Carpo.

Quanto aos exames complementares, a eletroneuromiografia tem se mostrado muito eficaz no diagnóstico, quantificando a gravidade da doença, excluindo outros diagnósticos e fornecendo uma referência inicial para o cirurgião e o paciente. Entretanto, como qualquer outro exame, existem taxas de resultados falsos negativos (8 a 13%) e falsos positivos 6% (Nathan et al., 1988). Por esse motivo, acredito que o diagnóstico será mais acertado quando o cirurgião de mão cruzar inúmeras informações do paciente e não decidir a conduta baseada somente no resultado de um único exame.

Existem outras condições que sabidamente interferem na função neural, seja através de efeito compressivo, seja através da alteração da função neural:

Doenças que aumentam a espessura da sinóvia, como artrite reumatóide, gota, depósito amilóide ou tuberculose ;
A acromegalia pode levar a um espessamento do ligamento carpal transverso;
Condições como a gestação, hipotireoidismo e insuficiência cardíaca congestiva podem levar a um aumento de edema e retenção de líquido, aumentando a chance de desenvolver a condição;
Neuropatias periféricas relacionadas ao Diabetes Mellitus, insuficiência renal crônica ou alcoolismo podem mimetizar os sintomas de síndrome do túnel do carpo;
Neuropatias proximais como a Síndrome do Desfiladeiro Torácico, Síndrome de Parsonage-Turner , compressão do nervo mediano proximal ( Síndrome Lacertus ) ou hérnias de discos cervicais podem coexistir com a síndrome do túnel do carpo, exacerbando os sintomas através de um conceito introduzido por Upton e McComas (1973) denominado " Double-crush Syndrome ", que seria a compressão de um mesmo nervo em dois locais diferentes, simultaneamente.

Síndrome Lacertus

A Dra Elisabet Hagert é uma referência no diagnóstico e tratamento dessa condição. Ela define a Síndrome Lacertus como "uma síndrome do túnel do carpo, porém no cotovelo" . Na primeira, o nervo mediano é comprimido pelo ligamento carpal transverso, já na segunda, uma estrutura chamada " Lacertus fibrosus ", uma banda fibrosa oriunda do tendão do bíceps, é a responsável pela compressão do nervo mediano no nível do cotovelo (Hagert et al. , 2023)

A Síndrome Lacertus consiste em uma compressão dinâmica do nervo mediano na qual não há lesão axonal mas sim alteração no fluxo axoplasmático sendo, por isso, considerada uma Sunderland "Zero" (Mackinnon et al. , 2019). Por ser uma compressão dinâmica, os exames eletroneuromiográficos podem ter especificidade extremamente baixa (em torno de 30%) . Por outro lado, um estudo publicado por Jepsen et al. (2018), mostrou sensibilidade/especificidade de 88-93% para o algoritmo de testes muscular (ou seja, um exame físico direcionado e feito por um profissional capacitado em diagnosticar essa condição ), reforçando o conceito de que o cirurgião e o(a) paciente não devem se basear somente em um único achado para decidir o melhor plano de tratamento.

2. Manejo não operatório inadequado

O manejo da Síndrome do Túnel do Carpo depende da gravidade da mesma. Em casos leves a moderados, o tratamento conservador deve ser encorajado , podendo levar a uma alta taxa de sucesso. Em uma revisão de literatura publicada em 2020, Genova et al. detalharam as principais formas de manejo não cirúrgico. Nesse estudo, foram mencionados:

Uso de órtese
Corticosteróides
Fisioterapia / terapia ocupacional
Yoga

Em uma meta-análise publicada por Dong et al. (2023) , foi demonstrado que a Acupuntura , quando realizada de modo adjuvante às demais modalidades de tratamento conservador, pode reduzir a gravidade dos sintomas e a intensidade da dor, além de melhorar o status funcional do paciente e os parâmetros eletrofisiológicos . A revisão sistemática envolveu 16 estudos e um total de 1.025 pacientes.

Em minha visão, o manejo não cirúrgico inadequado pode incluir:

Órtese não adequada (considerar que as órteses pré-moldadas costumam deixar o punho em posição funcional, com 30° de extensão. O ideal seria o uso de uma órtese com punho em posição neutra, dado que tanto a flexão quanto a extensão forçada do punho, podem aumentar de 8 a 10x a pressão dentro do Túnel do Carpo);
Não adesão ao tratamento , seja com relação às sessões de fisioterapia / terapia ocupacional, seja devido ao uso indevido da órtese;
Reabilitação realizada por um profissional não habituado ao manejo dessa condição , que pode incluir em suas sessões: mobilização de ossos do carpo, utilização de eletroterapia como ultrassonografia e laser, além de exercícios de deslizamento neural (" Nerve glide exercises ");
Controle inadequado das comorbidades como obesidade, diabete, hipotireoidismo, insuficiência cardíaca e doenças de depósito. Outros fatores que também podem agravar a condição são: exposição prolongada a equipamentos com vibração durante o trabalho, posturas excessivas de flexão ou extensão do punho e alcoolismo.

3. Complicações cirúrgicas

Em termos gerais, a cirurgia para o tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo envolve o corte de uma estrutura que pressiona o nervo mediano, no punho. Essa estrutura se chama Ligamento Carpal Transverso . Após a liberação de tal estrutura, é criado um espaço extra para os tendões flexores e o nervo mediano que passam no interior do túnel do carpo, geralmente levando ao alívio da dor/parestesia e melhorando a função do punho e mão envolvidos (Genova et al. , 2020).

Entenda um pouco mais sobre as diferenças entre as técnicas assistindo ao vídeo abaixo:

O vídeo apresenta duas técnicas para descompressão do túnel do carpo, a via aberta e a endoscópica. Edição de imagens utilizando como banco de dados o site da hopkinsmedicine.org e arthrex.com

Sobre a cirurgia aberta (não endoscópica), as principais complicações descritas na literatura incluem:

Liberação incompleta do ligamento carpal transverso (complicação mais comumente descrita na literatura)
Lesão de ramos distais do nervo mediano ou do ramo cutâneo palmar do nervo mediano, com formação de neuroma doloroso
Lesão do feixe neurovascular ulnar (ambas complicações comumente ocorrem quando o planejamento da incisão não foi adequado)
Cicatriz hipertrófica (geralmente quando a incisão atravessa a prega palmar em um ângulo desfavorável)
Lesão de nervos digitais
Lesão do arco palmar superficial
Lesão dos tendões flexores (tais complicações costumam ocorrer quando o ligamento carpal transverso é seccionado às escuras, sem sua completa visualização / identificação)
Hipersensibilidade e dor
Distrofia simpático reflexa (deve ser reconhecida precocemente para o seu tratamento ser iniciado quanto antes)
Infecção da ferida operatória (condição incomum. Geralmente ocorre em pacientes com fatores de risco: administração de corticosteroides recente ou no intraoperatório, tempo cirúrgico prolongado, utilização de dreno cirúrgico, paciente com diabete mellitus não controlado);
Perda de força de preensão palmar (descrita em até ⅓ dos pacientes)

Sobre a técnica endoscópica, as principais complicações descritas na literatura incluem:

Liberação incompleta do ligamento carpal transverso (complicação mais comumente descrita, em ambas as técnicas)
Neuropraxia de nervo ulnar
Sensibilidade persistente na incisão cirúrgica
Contusão de nervo digital
Hematoma sob a ferida operatória
Lesão de arco palmar superficial
Lesão de tendão flexor
Liberação indevida do canal de Guyon
Laceração do nervo mediano ou ulnar (completa ou incompleta)

Há uma grande discussão sobre as diferenças entre as técnicas, sendo as principais preocupações pragmáticas relacionadas à técnica endoscópica as seguintes: (a) dificuldade técnica, (b) custo benefício, (c) tempo cirúrgico e (d) riscos de lesões iatrogênicas. Diversos estudos já foram realizados comparando as técnicas. Em 2014, Sayegh et al. realizaram uma meta-análise envolvendo 22 estudos randomizados e um total de 1.859 pacientes para analisar os resultados cirúrgicos e comparar a técnica aberta e a endoscópica. O estudo evidenciou que a técnica endoscópica permite um retorno precoce às funções e maior recuperação de força de preensão palmar ( "Grip strength" ) no período pós operatório . Entretanto, os resultados com 6 meses ou mais se mostraram similares , sendo que os pacientes submetidos à técnica endoscópica apresentaram maior risco de lesão neural (sendo a maioria neuropraxias) e menor risco de sensibilidade na cicatriz comparada com a técnica aberta.

Concordo com a colocação de Philip Henkin e Allan H. Friedman, da Universidade de Duke / Carolina do Norte: " Most endoscopic surgeons agree that if the transverse striations of the Transverse Carpal Ligament cannot be visualized along its entire length, the endoscopic procedure should be converted to an open one ". Acredito que o cirurgião deve estar capacitado a realizar ambas as técnicas, indicando a conversão da cirurgia endoscópica para aberta se assim julgar necessário.

Conclusão

A Síndrome do Túnel do Carpo é multifatorial. É de fundamental importância identificar os possíveis fatores de confusão tanto no diagnóstico quanto nos casos já operados. O paciente deve ser avaliado individualmente e a forma de tratamento será ajustada de forma personalizada. Se o diagnóstico foi incorreto, a cirurgia de revisão não necessariamente trará benefícios para o paciente. Se houver alguma complicação intra operatória, o cirurgião deve estar capacitado para resolvê-la no mesmo tempo cirúrgico. Se houver alguma complicação identificada tardiamente, a cirurgia de revisão da Síndrome do Túnel do Carpo pode ser indicada, especialmente se os sintomas não melhorarem e houver degradação funcional. As cirurgias de revisão incluem a exploração do nervo mediano e seus ramos, liberação de tecido fibrosado e uso de enxerto de tecido local ou livre.

Consulte seu especialista de cirurgia de mão para o diagnóstico preciso e conduta acertada.

Referências bibliográficas:

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Green's Operative Hand Surgery, 8th ed. Elsevier, 2022
Karl JW, Gancarczyk SM, Strauch RJ. Complications of Carpal Tunnel Release. Orthop Clin North Am. 2016 Apr;47(2):425-33.
Henkin P, Friedman AH. Complications in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurosurg Focus. 1997 Jul 15;3(1):e10.
Nathan PA, Meadows KD, Doyle LS. Relationship of age and sex to sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel and association of slowed conduction with symptoms. Muscle Nerve. 1988 Nov;11(11):1149-53.
Hagert E, Jedeskog U, Hagert CG, Marín Fermín T. Lacertus syndrome: a ten year analysis of two hundred and seventy five minimally invasive surgical decompressions of median nerve entrapment at the elbow. Int Orthop. 2023 Apr;47(4):1005-1011.
Genova A, Dix O, Saefan A, Thakur M, Hassan A. Carpal Tunnel Syndrome: A Review of Literature. Cureus. 2020 Mar 19;12(3):e7333.
Dong Q, Li X, Yuan P, Chen G, Li J, Deng J, Wu F, Yang Y, Fu H, Jin R. Acupuncture for carpal tunnel syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Neurosci. 2023 Feb 23;17:1097455.
www.hopkinsmedicne.org
www.arthrex.com

Dor na ponta do dedo, sem causa definida? A dor piora em temperaturas baixas? Cuidado, você pode possuir um tumor glômico

Wed, 22 Feb 2023 14:28:27 GMT

O que são?

São lesões tumorais benignas que envolvem células que controlam a termorregulação e fluxo sanguíneo microvascular local. Os tumores glômicos chegam a representar 5% de todos os tumores na mão . Podem estar localizados em qualquer lugar do corpo mas, nas mãos, costumam se apresentar na região subungueal. Essa apresentação abaixo da unha é a mais prevalente, totalizando 50% dos casos de tumores glômicos nas mãos (Green's 8th ed). Em 1972, Carroll et al . descreveram que, devido à alta concentração de corpos glômicos na região subungueal, 75 a 90% dos tumores glômicos surgiram nessa localização .

A primeira descrição dessa lesão foi feita em 1812 por William Wood, descrevendo-a como um tubérculo subcutâneo doloroso.

Principais queixas, sinais e sintomas

Em 1996, VanGeertruyden et al. publicaram um trabalho envolvendo 51 pacientes e as estatísticas quanto aos sinais e sintomas foram as seguintes:

100% dos pacientes apresentaram extrema sensibilidade ao tocar o tumor
80% apresentaram dor espontânea
63% apresentaram sensibilidade ao frio
33% apresentaram nódulo volar na polpa digital ou deformidade na unha
29% apresentaram descoloração azulada abaixo da unha

Tumor glômico na topografia identificada pela seta preta evidenciando descoloração azulada abaixo da unha.

O tumor glômico pode ser terrivelmente doloroso, principalmente se realizada pressão sobre o local do tumor. Também podem apresentar uma sensibilidade extrema ao frio .

Muitos dos pacientes se queixam de dor ao lavar as mãos em água gelada, manipular alimentos congelados ou retirar os mesmos do freezer.

Netscher et al . (2012) descreveram 4 testes a serem realizados durante o exame físico:

Teste de Love - Ao aplicar pressão no local suspeito com a cabeça de um alfinete, o paciente refere dor intensa;
Teste de Hildreth - Redução da dor ou da sensibilidade durante o teste de Love ao se realizar uma isquemia transitória com um torniquete. Após a pressão ser rapidamente liberada do manguito, o paciente refere intensificação da dor;
Teste de frio (" cold test" ) - Dor no local ao aplicar água gelada ou um cubo de gelo no local suspeito;
Teste de Joseph-Posner - Dor ao aplicar spray de álcool etílico devido à redução da temperatura local;

Exames de imagem que complementam a avaliação

O principal exame de imagem solicitado pelo cirurgião de mão é a Ressonância Magnética com contraste , apesar de que, dependendo do tamanho da lesão e o tipo de equipamento utilizado, o exame pode se mostrar negativo. Em um estudo publicado em 2005 (Al-Qattan et al .) envolvendo 42 pacientes, a sensibilidade da ressonância magnética se mostrou de 90%, com valor preditivo positivo de 97%. Entretanto, a especificidade foi de apenas 50%.

Exemplo de laudo de Ressonância Magnética descrevendo o padrão do tumor que sugere tumor glômico associado a remodelamento ósseo da falange distal

Em um estudo publicado por Chen SH et al . (2002), a ultrassonografia foi utilizada para localização do tumor glômico em 34 pacientes. O exame evidenciava nodulações hipoecóicas com hipervascularização entre a cortical dorsal da falange e o leito ungueal em todos os casos.

Os autores defendem que, além do menor custo para realização, a ultrassonografia consegue descrever com precisão o tamanho, localização, formato do tumor, além de dizer se o mesmo é palpável.

Tratamento

O tratamento consiste em remoção da unha , identificação do tumor glômico, excisão cirúrgica do mesmo e reposicionamento da unha . Nos casos em que a lesão é fora do leito ungueal, não necessariamente há necessidade da remoção da unha.

É realizada uma incisão longitudinal sobre o leito ungueal, diretamente sobre o tumor e o mesmo é dissecado dos tecidos adjacentes. É comum, nesse momento, o tumor se projetar para fora da incisão. Após ressecção do tumor, o leito ungueal é fechado com sutura primária e a unha é reposicionada.

Em alguns casos, há necessidade de confecção de um "flap" do eponíquio para exposição completa da tumoração. A topografia da lesão é que definirá o tipo de incisão a ser realizada, por isso o exame físico minucioso é fundamental para o correto planejamento cirúrgico.

Complicações

O paciente deve estar ciente das possíveis complicações cirúrgicas: deformidade da unha, síndrome da dor complexa regional (algodistrofia ou distrofia de Sudeck), infecção local e a principal delas, a recorrência tumoral . Alguns autores descrevem as taxas de recorrência variando de 4 a 15% mas já foram descritos estudos com cerca de 20% de recorrência (Netscher et al., 2012).

A incidência de múltiplas lesões sincrônicas é reportada em 25% dos casos , sendo necessária avaliação minuciosa no período pré-operatório e durante o procedimento cirúrgico.

Devido à alta taxa de recorrência e das altas taxas de possíveis lesões sincrônicas, se os sintomas persistirem por mais de 3 meses após a ressecção cirúrgica, é recomendado repetir os exames de imagem e considerar fortemente a re-exploração cirúrgica.

Conclusão

Todo paciente deve ser avaliado individualmente e a forma de tratamento será ajustada de forma personalizada. Consulte seu especialista de cirurgia de mão para o diagnóstico preciso e conduta acertada.

Referências bibliográficas

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Green's Operative Hand Surgery, 8th ed. Elsevier, 2022
Carroll RE, Berman AT. Glomus tumors of the hand: review of the literature and report on twenty-eight cases. J Bone Joint Surg Am. 1972 Jun;54(4):691-703.
Wood W. On Painful Subcutaneous Tubercle. Edinb Med Surg J. 1812 Jul 1;8(31):283-191.
Van Geertruyden J, Lorea P, Goldschmidt D, de Fontaine S, Schuind F, Kinnen L, Ledoux P, Moermans JP. Glomus tumours of the hand. A retrospective study of 51 cases. J Hand Surg Br. 1996 Apr;21(2):257-60.
Netscher DT, Aburto J, Koepplinger M. Subungueal glomus tumor. J Hand Surg Am. 2012 Apr;37(4):821-3
Al-Qattan MM, Al-Namla A, Al-Thunayan A, Al-Subhi F, El-Shayeb AF. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of glomus tumours of the hand. J Hand Surg Br. 2005 Oct;30(5):535-40.
Chen SH, Chen YL, Cheng MH, Yeow KM, Chen HC, Wei FC. The use of ultrasonography in preoperative localization of digital glomus tumors. Plast Reconstr Surg. 2003 Jul; 112(1):115-9; discussion 120.

Cistos Sinoviais no punho: o que são?

Wed, 01 Feb 2023 20:22:07 GMT

O que são os cistos sinoviais?

São nódulos ou inchaços anormais que aparecem próximos às articulações. Também podem ser chamados de cistos artrossinoviais ou gânglios císticos . São os tumores de partes moles mais comuns da mão mas, apesar do termo "tumor", não se trata necessariamente de um câncer, sendo a maior parte dessas lesões, de natureza benigna.

A prevalência dos cistos sinoviais é maior nas mulheres e geralmente ocorre entre a segunda e quarta décadas de vida (70%) . Apresenta-se clinicamente como um aumento de volume superficial localizado, em sua maioria, na região dorsal do punho (60-70% de todos os cistos da mão e punho) , geralmente localizado sobre o ligamento escafossemilunar.

Tipicamente, o cisto dorsal encontra-se entre os tendões do músculo extensor longo do polegar (3.º compartimento extensor) e extensor comum dos dedos (4.º compartimento extensor).

O segundo tipo mais comum de cisto da mão e punho é o localizado na região volar do punho (18 a 20%) . Geralmente se forma a partir da região capsular da articulação radiocarpal, passando entre o tendão do flexor radial do carpo e o tendão do abdutor longo do polegar.

Tais cistos costumam possuir contato com a artéria radial, sendo crucial o conhecimento da anatomia local para preservação dessa estrutura nobre.

Diagnósticos diferenciais

Há outros tipos de nódulos menos comuns que podem mimetizar cistos sinoviais:

Tumor de células gigantes da bainha tendinosa: geralmente são tumores firmes, nodulares e não dolorosos. Na maior parte das vezes, apresentam crescimento lento e são de natureza benigna, apesar de também existirem formas malignas descritas
Cisto de inclusão epidérmica: também benigno, esse tipo de nódulo se forma sob a derme sendo preenchido de queratina, substância de aspecto ceroso
Lipomas: são tumores gordurosos benignos, podem crescer adjacentes às bainhas tendíneas, no túnel do carpo e no canal de Guyon. Geralmente, são massas não dolorosas e não transparentes
Sarcoma de partes moles: são relativamente raros na mão, sendo que na maioria dos casos, há algum fator de risco envolvido (exposição a radiação e herbicidas, por exemplo). Os tipos mais comuns são o sarcoma epilidóide, sarcoma sinovial e histiocitoma fibroso maligno

Principais queixas e sintomas dos pacientes

O paciente geralmente se preocupa com os diagnósticos diferenciais. Mas muitos também reclamam do aspecto estético da tumoração, dor para prática de atividades esportivas, dor durante o simples ato de apoiar a mão para se levantar, dor irradiada para a mão / antebraço ou sensação de fraqueza.

Uma história de evento traumático específico é descrito em até 10% dos pacientes.

Os cistos podem crescer rapidamente ou se desenvolver ao longo de meses. Podem reduzir de tamanho com o repouso e aumentar com atividades. Alguns pacientes podem apresentar ruptura do mesmo ou o mesmo desaparecer espontaneamente, mas as taxas de recorrências podem chegar a mais de 50% quando o mesmo não é adequadamente ressecado .

Caso de recidiva do cisto sinovial, operado fora do Estado de SP, procurou atendimento para reavaliação. É possível observar a cicatriz transversa e a tumoração distal à mesma.

Exames de imagem que complementam a avaliação

Os exames que trazem informações relevantes para os casos de cistos sinoviais são a ultrassonografia e ressonância magnética.

Em alguns casos, a radiografia pode trazer informações adicionais, como em casos de alterações degenerativas articulares próximas das lesões tumorais.

Anatomia

A descrição microscópica dos cistos é bem conhecida. Os mesmos podem ser simples ou multilobulados. Geralmente, são amolecidos / macios, apresentam aspecto esbranquiçado e são translúcidos.

A parede dos mesmos são compostas de fibras compactadas de colágeno e esparsamente revestidas com células achatadas sem evidências de revestimento epitelial ou sinovial.

O conteúdo do cisto é um líquido viscoso, claro, gelatinoso composto por glucosamina, albumina, globulina e altas concentrações de ácido hialurônico . Em alguns casos, esse conteúdo pode estar corado com aspecto sanguinolento , geralmente quando houve algum episódio de trauma próximo à data da ressecção cirúrgica.

Aspecto do conteúdo do cisto geralmente gelatinoso

Opções de tratamento

NÃO CIRÚRGICO

Observação clínica;
Aspiração (eficaz em 20-30% dos casos), sempre se atentando para o maior risco em casos de cistos volares devido à proximidade com a artéria radial;

CIRÚRGICO

Artroscópico;
Ressecção aberta;

O princípio do tratamento cirúrgico consiste na descompressão e drenagem, com ressecção de uma porção da cápsula articular e da parede do cisto. Na literatura, a taxa de recidiva dos cistos tem um valor médio de 15% (Grégoire et al , 2022).

Os resultados publicados mostram taxas de recidivas similares em ambas as técnicas (artroscópico e ressecção aberta). Em estudos comparativos avaliando riscos e benefícios da técnica artroscópica versus aberta, os resultados se mostraram similares (Edwards et al , 2009; Kang et al , 2008).

Conclusão

Todo paciente deve ser avaliado individualmente e a forma de tratamento será ajustada de forma personalizada. Consulte seu especialista de cirurgia de mão.

Referências bibliográficas

Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, Cohen MS, Green's Operative Hand Surgery, 8th ed. Elsevier, 2022
Grégoire C, Guigal V. Efficacy of corticosteroid injections in the treatment of 85 ganglion cysts of the dorsal aspect of the wrist. Orthop Traumatol Surg Res. 2022 Nov;108(7):103198. doi: 10.1016/j.otsr.2022.103198. Epub 2022 Jan 11. PMID: 35031514.
Edwards SG, Johansen JA. Prospective outcomes and associations of wrist ganglion cysts resected arthroscopically. J Hand Surg Am. 2009 Mar;34(3):395-400. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.11.025. PMID: 19258135.
Kang L, Akelman E, Weiss AP. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. J Hand Surg Am. 2008 Apr;33(4):471-5. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.01.009. PMID: 18406949.)

Fraturas de Escafóide

Fri, 13 Jan 2023 14:11:06 GMT

Considerações Gerais

O escafóide é considerado a pedra chave dos ossos do carpo. Na Arquitetura, a pedra chave é a pedra central no ápice de um arco, unindo e permitindo que todas as demais pedras formem um conjunto. Essa é uma das melhores interpretações sobre o papel do escafóide pois se o mesmo estiver comprometido, o punho inteiro poderá sofrer consequências
Trata-se da fratura mais comum dentre os ossos do carpo (60 a 70% das fraturas) , perdendo apenas para a fratura distal do rádio, se considerarmos o punho todo
O mecanismo de trauma mais comum envolve lesões de baixa energia: trauma durante prática esportiva (59%) ou queda com punho em extensão (35%)
A maioria dos pacientes são do sexo masculino com idade média de 25 anos (mas as fraturas de escafóide podem ocorrer em qualquer idade)

Anatomia do Escafóide

O formato do escafóide lembra um barco (" skaphos " em Grego) e pode ser dividido em 3 regiões: pólo proximal, colo e pólo distal (tubérculo) , sendo essa divisão importante para definição de conduta com relação às fraturas

Anatomia do punho (referência: www.anatomystandard.com )

70% das fraturas de escafóide são no colo, 20% no pólo proximal e 10% no pólo distal
O suprimento vascular do escafóide não é robusto, sendo predominantemente retrógrado; 70 a 80% da vascularização intra óssea e do pólo proximal são oriundos de ramos da artéria radial, entrando distalmente através da crista dorsal do escafóide; a artéria radial ou o arco palmar superficial também podem emitir ramos que entram na região do tubérculo do escafóide, provendo 20-30% da vascularização no pólo distal; outras fontes de suprimento vascular incluem: ligamento radioescafossemilunar (ligamento de Testut) e ramos escafossemilunares dos arcos carpais transversos palmar e dorsal

Devido a essas características vasculares, quanto mais proximal a fratura, maior a chance de não união ou necrose avascular

Biomecânica das Fraturas de Escafóide

O principal mecanismo de fratura é a hiperextensão do punho > 95° ; a fratura começa na região volar do colo, local onde há maior força de tensão. As forças se propagam para a superfície dorsal até a falha ocorrer

Outros mecanismos descritos incluem carga axial no punho assim como hiperflexão
O potencial de consolidação da fratura é multifatorial, incluindo localização da fratura (pólo proximal, colo e pólo distal), vascularização e estabilidade, sendo que o risco de não união aumenta com:

1. Atraso no tratamento > 4 semanas

2. Fraturas no pólo proximal

3. Desvio da fratura > 1 mm

4. Osteonecrose

5. Tabagismo

6. Instabilidade carpal associada secundária a deformidade em corcova ("humpback"), com ângulo intraescafóide > 45° (normal = 24°)

Possíveis evoluções clínicas

Fraturas de colo sem desvios tratados com gesso possuem risco de não união de 5 a 12%
Fraturas desviadas de escafóide tratadas de modo não cirúrgico possuem taxas maiores de não união, chegando a 50%
Não uniões de escafóide, quando não submetidas a tratamento cirúrgico, previsivelmente, evoluirão para SNAC ( "Scaphoid Nonunion Advanced Collapse" ), um colapso avançado do carpo decorrente de Não União
SNAC I - Alterações degenerativas no processo estilóide do rádio
SNAC II - Degeneração da articulação escafocapitato
SNAC III - Degeneração da articulação mediocarpal

Apresentação Clínica

Dor e edema na borda radial do punho
Restrição de amplitude de movimento do punho
Dor a palpação da tabaqueira anatômica, dor no tubérculo do escafóide ou no dorso do punho, alinhado com o segundo raio, distal à borda do rádio
O exame físico deve ser minucioso pois se 3 testes forem positivos ( dor na tabaqueira anatômica, sensibilidade no tubérculo do escafóide e teste positivo para compressão axial do escafóide ), há 87% a 100% de sensibilidade e 74% de especificidade para fratura do escafóide;

Exames de Imagem

A radiografia é o exame principal, incluindo incidências posteroanterior, perfil, oblíqua e escafóide;

Tomografia computadorizada auxilia no cálculo de desvio da fratura, análise da morfologia óssea, presença de espaçamentos, esclerose, cistos ou mesmo evidências de consolidação após o tratamento cirúrgico
Ressonância magnética pode auxiliar em casos de suspeita de fratura oculta do escafóide (25% de chance de as fraturas não serem visíveis nas radiografias iniciais) , vascularização do pólo proximal e as lesões ligamentares associadas;

Topografia da Fratura

As fraturas do escafóide evoluem de maneira distinta, dependente da topografia da fratura. Ou seja, quanto mais distal, mais fácil o processo de consolidação.

1. PÓLO DISTAL

Geralmente tratada de modo não cirúrgico; altas taxas de consolidação com 6 a 8 semanas de imobilização com gesso antebraquiopalmar. O tratamento cirúrgico é a exceção, quando o fragmento distal está desviado;

2. COLO

Fraturas sem desvio do colo podem ser tratadas com imobilização gessada ou cirurgia. São múltiplos os fatores a serem considerados na decisão: taxa de consolidação, tempo de recuperação, custo efetividade, idade e nível de atividade do paciente.
Os trabalhos mostram que a recuperação é mais rápida quando fraturas sem desvio são submetidas a tratamento cirúrgico. Da mesma forma, a cirurgia é melhor do ponto de vista custo-benefício, sendo também a opção da maioria dos pacientes jovens para que o retorno ao trabalho e esportes sejam precoces. Mas a cirurgia também é acompanhada de riscos (5% de possíveis complicações com o material de síntese e 4% de chance de não consolidação, de acordo com uma série de 129 casos - Alonso et al., 2018). Por isso que essa decisão deve ser tomada em conjunto com o especialista de cirurgia de mão;

3. PÓLO PROXIMAL

Por si só, são consideradas instáveis por muitos, independente de haver desvio da fratura ou não. Isso por conta da vascularização pobre na região proximal do escafóide. O risco de não união em tratamento com gesso chega a 34% e cai para 2% no tratamento cirúrgico. Comparado com o colo e pólo distal, há 7,5x mais chances de haver não união
Portanto, se há sinais de instabilidade da fratura* , há indicação de cirurgia. Em casos de fraturas estáveis, há necessidade de discussão entre o médico e o paciente.

*Os critérios de instabilidade incluem: Desvio > 1 mm, ângulo intraescafóide > 35°, perda óssea ou cominuição, fratura luxação perissemilunar e padrão de instabilidade DISI.

Técnica Cirúrgica

De modo geral, o tratamento da fratura de escafóide será feito através do uso de um parafuso canulado inserido através de uma pequena incisão. Esse acesso pode ser na palma da mão ou no dorso do punho.

Herbert e Fisher, em 1984, apresentaram os resultados de 158 pacientes operados com um parafuso de características diferentes dos demais, revolucionando o tratamento de escafóide. Esse tipo de parafuso apresenta passo de rosca da porção anterior do parafuso diferente do da porção posterior, possibilitando compressão da fratura

Durante o ato cirúrgico, o cirurgião de mão utilizará um equipamento chamado radioscopia para guiar a introdução do fio guia e do parafuso. Através desse equipamento e de referências anatômicas, será definida a posição ideal do parafuso. Por exemplo, no plano coronal, um bom parâmetro radiográfico da posição distal do parafuso é o ⅓ da distância do lado radial do pólo distal do escafóide

Se está com dúvidas sobre a fratura de escafóide, consulte seu especialista de cirurgia de mão. A avaliação minuciosa e individualizada será fundamental para a decisão acertada!

Referências bibliográficas:

Green's Operative Hand Surgery 8th Ed
Rockwood and Green's 9th Ed
Hand and Wrist Surgery 2nd Ed
Atualização em Cirurgia da Mão - Traumatologia - Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão 1a Ed
www.anatomystandard.com ( https://www.anatomystandard.com/legal-docs/terms-of-use.html )

Jogar videogame ou usar muito o celular faz mal para saúde?

leo.kure@gmail.com (Leonardo Kurebayashi) — Wed, 12 Oct 2022 18:37:48 GMT

Um gamer profissional realiza em torno de dez movimentos por segundo! O que totaliza algo em torno de 500 a 600 movimentos por minuto (incluindo cliques no mouse e apertos nos teclados). Será que isso pode acarretar algum problema?

Este tipo de questionamento costuma ser frequente, tanto de pais preocupados com os filhos que não largam o celular ou não descolam os olhos da tela do computador, ou videogame, assim como de pessoas que trabalham no escritório e utilizam instrumentos como computador, mouse e celular para ganhar a vida.

E a resposta para essa discussão pode te surpreender.

Abordaremos aqui as principais queixas ortopédicas que costumam ser recorrentes nos pacientes e deixarei aos cuidados dos oftalmologistas a abordagem sobre os efeitos nos olhos e visão daqueles que fazem uso prolongado das telas.

Vamos a alguns dados interessantes para você, gamer !

Alguns artigos já mostram que a queixa de dor toracolombar (que atinge a região entre a coluna torácica e a lombar) e nos membros superiores costumam ser as queixas mais comuns nos consultórios.

No Brasil, a idade média dos pacientes com queixas musculoesqueléticas foi de 15 anos, sendo o uso de dois ou mais aparelhos eletrônicos um fator de risco importante, segundo um estudo realizado em 2018.

Observando outro estudo, desta vez americano, envolvendo atletas de e-Sport de 9 universidades nos Estados Unidos e Canadá, as queixas mais prevalentes foram:

Fadiga ocular (56%)
Dor lombar e cervical (42%)
Dor no punho (36%)
Dor na mão (32%)

Quais são os impactos no dia a dia?

A maioria dos profissionais de e-Sport realiza uma média de 10 movimentos por segundo, chegando de 500 a 600 movimentos por minuto!

Focando nos problemas relacionados às regiões das mãos e punhos é de se esperar que, ao longo do tempo, haja alguma queixa de dor nestas regiões, principalmente, se não houver um preparo para tal prática. As doenças que o cirurgião de mão pode diagnosticar incluem:

Síndrome do túnel do carpo
Síndrome do túnel cubital
Tenossinovite de DeQuervain
Epicondilite lateral
Outros tipos de tendinites

Em 2020, foi publicado um guia de saúde do gamer ( Gamer's Health Guide ) mostrando a importância da equipe multidisciplinar centrada no atleta. A equipe poderia incluir um médico do esporte, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, oftalmologistas, treinadores especializados em e-Sports , psiquiatras e outros especialistas, como médicos ortopedistas e cirurgiões de mão.

Por isso, é importante ter em mente que uma equipe especializada pode ser a chave para prevenir possíveis problemas mais graves no futuro. Porém, este cenário não faz parte da realidade de grande parte das pessoas, por isso vamos focar em dicas úteis que podem ajudar na sua rotina.

Dicas para prevenir futuros danos

Algumas recomendações ortopédicas para os amantes e praticantes ativos dos jogos online, são:

Alongamentos enquanto realiza a partida;
Aquecimento de 3-5 minutos e pausas de 5 minutos para alongamento a cada 2 horas;
Exercícios para coluna cervical, torácica e lombar;
Fortalecimento de musculatura do core;
Alongamento de músculos peitorais;
Fortalecimento de músculos peri escapulares;
Alongamento de quadríceps e isquiotibiais;
Fortalecimento de musculatura do quadril;
Alongamentos da panturrilha;
Ajuste a postura na cadeira;
Uso de apoio para o punho.

Como o médico ortopedista, especialista em mãos e punhos, pode ajudar?

Você pode estar se perguntando o porquê de um cirurgião de mão estar falando sobre videogames.

A resposta é simples. Tenho recebido inúmeros pacientes, no consultório, com queixas envolvendo a mão, o punho ou cotovelos, após uso prolongado dos dispositivos eletrônicos.

A famigerada tendinite que assola aqueles que utilizam o computador o dia todo, seja no escritório, seja no momento de lazer, pode acabar com a qualidade de vida do paciente, assim como uma queixa de formigamento nas mãos ou antebraço.

Também fui gamer no passado e até hoje mantenho minha paixão pelos jogos eletrônicos. Então, consigo compreender quando um paciente jovem se senta na minha frente, no consultório, olhando fixamente para o celular enquanto finaliza uma partida de Clash Royale, Brawlers ou Free fire .

Apesar da reprovação de muitos dos mais velhos, o jogo pode sim trazer benefícios na construção da sua identidade, atuando na construção de um controle emocional após uma derrota no jogo, por exemplo. Além disso, desenvolver habilidades no jogo podem acrescentar em um aumento da habilidade visuo-espacial e coordenação motora fina que poderá fazer a diferença na vida profissional, caso ele venha a se tornar um cirurgião por exemplo, tendo maior habilidade para laparoscopia e cirurgia robótica.

Diante deste cenário, sabemos que o e-Sport veio para ficar e não para de crescer. Há quase uma década, em 2014, entre patrocínios e premiações de competições, o e-Sport movimentou mais de 1,5 bilhão de dólares.

Por isso, cabe àqueles que usam as mãos como instrumento de trabalho compreender a importância de utilizarem algumas dicas no seu dia a dia para evitarem grandes danos à essas regiões

Devemos encontrar formas de nos adaptar e encontrar um equilíbrio nas práticas diárias, afinal, como diria um antigo provérbio chinês: "A água faz o barco flutuar, mas também pode afundá-lo". Nada é intrinsecamente bom ou ruim, depende de como e do quanto o utilizamos. Meu último conselho: se precisar, procure seu médico especialista!

GG team ! E não dê uma de camper!

Dr Leonardo Kurebayashi

CRM 175268/SP

leonardokurebayashi

A famigerada lesão de Stener

Lesão de Stener vs Polegar do Esquiador vs Polegar do Gamekeeper

Lesão aguda do ligamento colateral ulnar ("Polegar do esquiador")

Lesão de Stener

Sinais e sintomas da lesão de Stener

Diagnóstico da lesão de Stener

Exames complementares

Tratamento da lesão do LCU

Cirurgia para Lesão de Stener

Expectativas pós operatórias

Complicações da lesão de Stener

Polegar de Gamekeeper

Expectativas pós operatórias

CONCLUSÃO

Referências bibliográficas

Quebrei o punho! E agora?

Fratura de extremidade distal do rádio

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Sinais e sintomas. Como suspeitar que houve fratura do punho?

Epidemiologia

Lesões associadas

Estabilidade da fratura

Classificação das fraturas

Avaliação no pronto-atendimento

Técnicas cirúrgicas

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1) Redução fechada e osteossíntese

2) Redução aberta e osteossíntese

Fernandez tipo II - Fraturas cisalhantes

Fernandez tipo III - Fraturas compressivas articulares

Fernandez tipo IV - Fratura avulsão ou fratura luxação radiocarpal

Fernandez tipo V - Fratura combinada / complexa (Alta energia)

Fixação fragmento específica

Indicações para técnica fragmento-específica:

Placa de distração ("Distraction plating technique" ou "Spanning plate")

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Conclusão

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Referências bibliográficas

A fratura da pessoa nervosa

Um dia de fúria

Cuidados imediatos para a fratura do boxeador

Mordedura humana ("fight bites")

Opções de tratamento para a fratura do boxeador

Indicações absolutas de tratamento cirúrgico

Outros fatores importantes na decisão cirúrgica

Opções de tratamento: Tratamento Conservador vs Cirúrgico

Conclusão

Referências bibliográficas:

Quais são as possíveis complicações da cirurgia para Síndrome do Túnel do Carpo?

O que é a síndrome do túnel do carpo?

Possíveis complicações

1. Diagnóstico incorreto

Síndrome Lacertus

2. Manejo não operatório inadequado

3. Complicações cirúrgicas

Conclusão

Referências bibliográficas:

Dor na ponta do dedo, sem causa definida? A dor piora em temperaturas baixas? Cuidado, você pode possuir um tumor glômico

O que são?

Principais queixas, sinais e sintomas

Exames de imagem que complementam a avaliação

Tratamento

Complicações

Conclusão

Referências bibliográficas

Cistos Sinoviais no punho: o que são?

O que são os cistos sinoviais?

Diagnósticos diferenciais

Principais queixas e sintomas dos pacientes

Exames de imagem que complementam a avaliação

Anatomia

Opções de tratamento

NÃO CIRÚRGICO

CIRÚRGICO

Conclusão

Referências bibliográficas

Fraturas de Escafóide

Considerações Gerais

Se está com dúvidas sobre a fratura de escafóide, consulte seu especialista de cirurgia de mão. A avaliação minuciosa e individualizada será fundamental para a decisão acertada!